Patientenfragebogen

Bitte nimm Dir vor dem ersten Termin einen Moment Zeit, um diesen Fragebogen auszufüllen. Er dient als Vorbereitung für Dich und für uns sowie als Gesprächsgrundlage.

Personalien

Vorname *
Nachname *
Strasse und Nr. *
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Nationalität
Geburtsdatum *
weiblich
männlich
divers
Mobile
Festnetz
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Website
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Name der Zusatzversicherung
Policenummer
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geworden durch
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Hauptbeschwerde(n)

Titel
z. B.: 1. Kopfschmerzen, 2. Emotionale Probleme, usw
Ausführliche Beschreibung
Möglichst ausführlich! Mehrere Beschwerden mit 1., 2., 3. usw. separieren
Zustand
(gesund = 5 Sterne)
anfangs
bester
schlechtester
aktuell
Bisherige Therapien
Name, Dauer, Erfolg

Lebensumstände, Gewohnheiten

Zivilstand
Kinder
z.B.: 18m, 16w
Schwangerschaften
inkl. Aborte
Berufliche Tätigkeit
Freizeit / Hobbies
aktuelle Therapien
aktuelle Medikamente
Gewohnheiten
Zigaretten
Kaffee
Alkohol
Marihuana
Vegetarier
andere / Kommentar

Allgemeines, Konstitution

Wohlbefinden
mental
anderes / Kommentar
körperlich
anderes / Kommentar
Kreislauf
Herzklopfen
Schwindel
anderes / Kommentar
Durst, Appetit
Lust auf Kaltes
Lust auf Warmes
Heisshunger
Appetitlosigkeit
viel Durst
wenig Durst
anderes / Kommentar
Ausscheidung
wässriger Stuhl
harter Stuhl
stark riechender Stuhl
viel Urin
häufig Urinieren
wenig Urin
selten Urinieren
trüber Urin
anderes / Kommentar
Schlaf
Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Träume
ungewolltes Aufwachen
anderes / Kommentar
Temperatur
Kälteempfindungen
Hitzeempfindungen
Hitzewallungen
Nachtschwitzen
Spontanschwitzen
kalte Hände
kalte Füsse
anderes / Kommentar
Bewegungsapparat
Nacken
oberer Rücken
unterer Rücken/Kreuz
Gesäss
Knie
Gliederschmerzen
anderes / Kommentar
Frauenbeschwerden
Mensschmerzen
viel Blut
wenig Blut
Klumpen im Blut
helles Blut
dunkles Blut
anormaler Zyklus
anormaler Ausfluss
Brustspannungen
Prämenstruelle Beschwerden
anderes / Kommentar
Orifizien
Sehstörung
Sehschwäche
Sehflecken
Hörschwäche
Ohrgeäusche/Tinnitus
Heuschnupfen
chronisch verstopfte Nase/Nebenhölen
anderes / Kommentar
Emotionen
Stress
Zorn
Wut
Reizbarkeit
depressive Verstimmungen
Euphorie
Angst
Trauer
anderes / Kommentar
Mitmenschen
Besonders gutes oder blockiertes Verhältnis zu Mutter, Vater, Freunden, Kindern, Arbeitskollegen oder anderen nahestehenden Mitmenschen
Allergien
Pollen
Heuschnupfen
Hausstaub
Asthma
Nahrungsmittel
Ausschläge
anderes / Kommentar
Viruskrankheiten
HIV
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
anderes / Kommentar
Kopfschmerzen
Migräne
auf dem Scheitel
an den Schläfen
auf der Stirn
um die Augen
am Hinterkopf
ziehend
stechend
diffus
anderes / Kommentar
Anwesenheit
Praktikant *
TCM Aarau unterstützt angehende Therapeuten der TCM. Bist Du mit der gelegentlichen Anwesenheit eines Praktikanten einverstanden?
nein
ja
Spamschutz *
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